Checkliste: Pflegegrad beantragen – Darauf musst du achten

Eine Person ist pflegebedürftig, wenn sie mindestens 6 Monate durch die Beeinträchtigung ihrer Selbstständigkeit auf die Hilfe von anderen Personen angewiesen ist. Die Pflegebedürftigkeit wird durch einen Gutachter im Rahmen einer häuslichen Begutachtung festgestellt. Manchmal auch durch eine Begutachtung per Aktenlage.

Du möchtest einen Pflegegrad beantragen? In der Pflege­versicherung gibt es fünf Pflegegrade. Stellt der Gutachter eine Pflegebedürftigkeit fest, erfolgt die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade. Je schwerer du in deiner Selbstständigkeit und deinen Fähigkeiten beeinträchtigt bist, desto höher ist der Pflegegrad. Möchtest du den Pflegegrad vorab selbst berechnen? Schau hier: https://www.pflegegrad-berechnen.de/

Generell ist eine Person dort pflegeversichert, wo sie auch ihre Kranken­versicherung abgeschlossen hat. Gesetzlich Krankenversicherte haben automatisch eine soziale Pflege­versicherung. Personen, die privat krankenversichert sind, müssen sich privat pflegeversichern.

Wie fülle ich einen Pflegeantrag überhaupt aus? In der Regel sind Angaben zu machen, wie

• Name, Adresse und Mitgliedsnummer der pflegebedürftigen Person
• Beantragte Leistung z.B. Pflegegeld für die Hilfe durch Angehörige, Pflegesachleistung bei der Unterstützung durch einen ambulanten Pflegedienst, Kombileistung, vollstationäre Pflege bei der Pflege in einem Pflegeheim
• Bei privat Versicherten eventuell Beihilfestelle
• Kontaktdaten der Pflegeperson, des Pflegedienstes oder des Pflegeheimes
• Benennung des Hausarztes
• Kontaktdaten des Bevollmächtigten oder Betreuers
• Ansprechpartner für die Begutachtung
• Unterschrift der versicherten Person, einer bevollmächtigten Person oder einem gesetzlichen Vertreter.

Der Antrag ist gestellt. Für die Bearbeitung des Antrages und der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit hat die Kasse 25 Arbeitstage Zeit. Dies ist gesetzlich geregelt. Werden die 25 Tage Bearbeitungszeit überschritten, muss dir deine Pflegekasse/Pflegeversicherung pro begonnener Woche der Fristüberschreitung 70 Euro bezahlen. Ausnahmen: Die Pflegekasse/-versicherung ist nicht verantwortlich für die Fristüberschreitung. Oder der Pflegebedürftiger hat bereits mindestens Pflegegrad 2 und ist in der vollstationären Pflege betreut.

Die Pflegekasse/ -versicherung beauftragt einen Gutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenkasse/ von MEDICPROOF. Dieser erstellt nach einer Begutachtung bei dir zuhause ein Gutachten zur Pflegebedürftigkeit.

Du erhältst einen schriftlichen Bescheid deiner Pflegekasse/ Pflege­versicherung, in dem du über den festgestellten Pflegegrad informiert wirst. Es wird mitgeteilt, welche Pflegeleistungen dir zustehen.

Du hast den Bescheid deiner Pflegekasse/Pflegeversicherung mit dem Ergebnis des Gutachtens erhalten? Und du bist mit dem Ergebnis überhaupt nicht einverstanden? Was kannst du tun?

Für gesetzlich Versicherte gilt: Wenn du den Bescheid erhältst, hast du in der Regel vier Wochen Zeit, um einen Widerspruch einzulegen. Der Widerspruch sollte von dir oder einer bevollmächtigten Person bzw. einem gesetzlichen Vertreter schriftlich verfasst und eingereicht werden.

Privatversicherte sollten sich ebenfalls schriftlich an die Versicherung wenden und Gründe für einen Widerspruch angeben. Hier gibt es oft keine feste Widerspruchsfrist. Deine Versicherung wird MEDICPROOF mit einem Zweitgutachten beauftragen. Wenn du nach dem Zweitgutachten immer noch nicht mit dem Bescheid einverstanden bist, kannst du klagen.