Rheumatoide Arthritis (RA)

21.11.2017 | Gesundheitsinfos

Marie-Christine Fritzsche, Ärztin, Freiburg

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische Gelenkerkrankung. Sie betrifft in erster Linie die kleinen Gelenke der Finger und Zehen, kann aber im Laufe der Zeit auch größere Gelenke angreifen. Neue Medikamente und moderne Behandlungsmethoden haben zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit RA beigetragen.

Was ist eine rheumatoide Arthritis?

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische Gelenkerkrankung. Die RA greift insbesondere periphere Gelenke (Finger und Zehen) sowie das sie umgebende Gewebe an. Die Krankheit führt langfristig zu einer Zerstörung von Knochengewebe und Knorpel und kann auch Veränderungen außerhalb der Gelenke verursachen.

Die rheumatoide Arthritis setzt meist im Alter zwischen 45 und 60 Jahren ein. Frauen sind zwei bis drei Mal häufiger betroffen als Männer. Etwa 0,5–1 % der Bevölkerung erkranken an RA und die Häufigkeit steigt mit dem Alter an. Auch bei Kindern kann eine der rheumatoiden Arthritis ähnliche Erkrankung auftreten, die juvenile idiopathische Arthritis (JIA).

Ursache

Die rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem auf eine unbekannte Stimulation reagiert und die Gelenkschleimhaut (Synovia) angreift (akute Arthritis). Es kommt zu einer Entzündung des Gewebes, die Gelenkknorpel und Knochen zersetzt und zu irreversiblen Schäden an den Knochen führen kann (Arthitis, Endstadium).

Man schätzt, dass 50 % des Risikos der Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis durch genetische Faktoren bedingt sind. Rauchen ist der wichtigste nicht-genetische Risikofaktor. RA scheint das Fortschreiten von Atherosklerose (u. a. Arterienverfettung/Arterienverkalkung) zu beschleunigen, was unbehandelt zu einer erhöhten Sterblichkeit aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen führt.

Während einer Schwangerschaft tritt häufig eine Besserung auf. In den Monaten nach der Entbindung kommt es jedoch bei ungefähr der Hälfte der Frauen mit RA zu einem erneuten Krankheitsschub. Durch Stillen scheint das Risiko des Ausbruchs von RA zu sinken, während die Antibabypille keinen Einfluss auf das RA-Risiko hat.

Symptome

Bei 50–75 % der Patienten kann ein mehrere Monate andauernder Krankheitsverlauf mit schwachen oder unklaren Symptomen vorliegen, wie z. B. Appetitlosigkeit, Niedergeschlagenheit, Müdigkeit, leichtes Fieber und Gewichtsverlust. Im Laufe der Zeit können sich spezifischere Symptome herausbilden. In der ersten Phase treten in der Regel schwache Gelenkschmerzen und Morgensteifigkeit auf. Bei 10–15 % beginnen die Symptome akut in mehreren Gelenken und mit dem allgemeinen Gefühl, krank zu sein. Bei 15–20 % entwickeln sich die Symptome einige Tage oder Wochen lang subakut.

Für die Krankheit charakteristisch ist eine symmetrische Gelenkentzündung, bei der die Gelenke in beiden Körperhälften betroffen sind. Die Gelenke in den Händen sind meist schon früh befallen. Typisch ist, dass kleine Gelenke, wie die Hand- und Fingergelenke, betroffen sind, nicht jedoch die äußersten Fingergelenke. Die Zehengrundgelenke sind ebenfalls häufig beteiligt. Entzündungen größerer Gelenke können ebenfalls vorkommen. Die Kiefergelenke können früh betroffen sein sowie bei einem Drittel der Patienten der obere Teil der Wirbelsäule. In der Regel kommt es zu Schmerzen, Schwellungen und Wärme in den Gelenken.

Rheumatoide Arthritis kann zudem zu Erkrankungen der inneren Organe führen. Das Herz kann z. B. durch eine Herzbeutelentzündung (Perikarditis) betroffen sein. Es besteht ein erhöhtes Risiko im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung an Erkrankungen der Nieren, wie z. B. Gefäßentzündungen (Vaskulitiden) in der Niere oder sekundärer Amyloidose mit Ablagerung von veränderten Proteinbestandteilen im Nierengewebe, zu erkranken. Die Lungen können mit Rippenfellentzündungen (Pleuritiden), rheumatischen Knötchen im Lungengewebe und obstruktiven Veränderungen beteiligt sein.

Bei 20–30 % der Patienten treten in der Haut Rheumaknötchen durch Entzündungsreaktionen in der Unterhaut oder Sehnenknötchen auf. Entzündungen von Gefäßen können zu Geschwüren in der Haut (Ulzerationen) führen.

Das Osteoporoserisiko ist – bereits durch die Erkrankung selbst und als Folge einer mehrmonatigen Kortikoid-Behandlung zusätzlich – erhöht.

Darüber hinaus leiden Patienten mit rheumatoider Arthritis vermehrt unter psychischen Beschwerden wie Angst, Depressionen und Unsicherheit.

Diagnose

Der Arzt prüft eine Reihe verschiedener Kriterien. Hierbei geht es um Gelenkveränderungen, Bluttests und die Dauer der Symptome. Die folgenden Bedingungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer RA-Diagnose:

  • Je mehr kleine Gelenke entzündet sind, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient an RA leidet.
  • Positive Antikörperproben (Rheumafaktor (RF) und Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide (ACPA)).
  • C-reaktives Protein (CRP) und Blutsenkung (BSG) sind erhöht.
  • Dauer der Symptome von mehr als sechs Wochen.

Eine systematische Untersuchung der verschiedenen Gelenke des Körpers wird durchgeführt. Da die Krankheit auch zu Veränderungen außerhalb der Gelenke führen kann, sind unter anderem auch Herz, Lungen, Nieren und Augen zu untersuchen.

Untersuchungen

Der Rheumafaktor kann bei 70 % der RA-Patienten im Blut nachgewiesen werden. Er kann jedoch auch bei einigen anderen rheumatischen Erkrankungen vorkommen und findet sich zudem auch bei 5 % der gesunden Bevölkerung. Der Nachweis von ACPA-Antikörper ist eine neue Methode, die zunehmend zur Anwendung kommt und gut geeignet ist, diejenigen Fälle auszuschließen, in denen keine RA vorliegt (höhere Spezifität).

Die Blutwerte für die Blutsenkung (BSG) und das C-reaktive Protein (CRP) sind in der Regel erhöht, während der Hämoglobinwert bei hoher Krankheitsaktivität meist niedrig ist. Bei Urintests können Proteine im Urin nachgewiesen werden, die Anzeichen einer Schädigung der Nieren sind. Untersuchungen der Gelenkflüssigkeit zeigen eine erhöhte Anzahl von weißen Blutkörperchen in den betroffenen Gelenken.

Meist wird eine Röntgenuntersuchung durchgeführt, krankhafte Veränderungen sind auf den Bildern jedoch erst nach einer gewissen Zeit erkennbar. In der Nähe der betroffenen Gelenke und Fehlstellungen kann man Knochenabbau und Kalziumverlust in den Knochen feststellen. Mithilfe von Ultraschall (Sonografie), Szintigrafie und Magnetresonanztomografie lassen sich entzündliche Veränderungen in den Gelenkschleimhäuten feststellen, schon lange bevor Schäden am Knochengewebe durch Röntgenaufnahmen entdeckt werden können.

Therapie

Bei RA ist es wichtig, die Beweglichkeit und Funktion der betroffenen Gelenke zu erhalten und zu verbessern. Ein korrektes Bewegungstraining ist dafür von besonderer Relevanz. Teilweise müssen Gewohnheiten und Arbeitstechniken, die nicht zuträglich sind für die Gelenke, geändert werden.

Medikamentöse Behandlung

Es gibt aktuell keine medikamentöse Behandlung, die zu einer Heilung führt. Eine Reihe von Medikamenten kann jedoch die Krankheitsaktivität dämpfen und Schmerzen lindern. Es ist eine große Anzahl verschiedener Medikamente verfügbar und es ist Aufgabe des Rheumatologen, eine geeignete Behandlung zu wählen und durchzuführen.

Die wichtigste Arzneimittelgruppe für die Behandlung von RA sind sogenannte „Disease Modifying Antirheumatic Drugs" (DMARD). Diese Medikamente beeinflussen den Krankheitsverlauf, indem sie die Schwellung der Gelenke und die Schmerzen lindern, Schäden an Gelenken reduzieren und die Funktionsfähigkeit der Gelenke verbessern. Mit DMARD-Präparaten ist es in den meisten Fällen möglich, die Krankheit unter Kontrolle zu bringen.

Bei schweren Gelenkentzündungen kann durch eine frühzeitig begonnene Behandlung mit DMARD die Entwicklung von Gelenkschäden verzögert werden. Beispiele für solche Medikamente sind folgende Präparate:

  • Methotrexat ist ein Medikament, welches die Zellteilung beziehungsweise das Zellwachstum hemmt und aufgrund seiner immunregulierenden Wirkung verwendet wird. Das Medikament ist für die Behandlung von RA sehr effektiv und wird dabei in niedrigeren Dosen als in der Krebstherapie eingesetzt. Es handelt sich um das am häufigsten eingesetzte Medikament bei RA. Die Wirkung setzt nach vier bis acht Wochen ein.
  • Sulfasalazin wird häufig in Kombination mit anderen Antirheumatika eingenommen. Der Effekt setzt nach vier bis acht Wochen Behandlung ein. Die Behandlung erfordert regelmäßige klinische Kontrollen und Blutuntersuchungen.
  • Antimalariamittel werden seit vielen Jahren zur Behandlung von RA und anderer rheumatischer Erkrankungen eingesetzt. Der Effekt setzt nach zwei bis sechs Monaten ein. Es wird häufig mit anderen Antirheumatika kombiniert, um optimale Effekte zu erzielen.
  • Kortison wird in Tablettenform eingenommen oder als lokale Injektionen in die betroffenen Gelenken verabreicht. Das Medikament reduziert die Entzündung und unterdrückt die Immunantwort. Es wird zu Beginn der Behandlung häufig in Kombination mit DMARD-Präparaten eingesetzt. Kortison hat zahlreiche Nebenwirkungen, abhängig von der Dosis und der Dauer der Behandlung.
  • Biologicals (Biopharmazeutika) stellen die neueste Medikamentengruppe zur Behandlung von RA dar. Sie werden bei aktiver Erkrankung eingesetzt, wenn die Behandlung mit Methotrexat oder anderen DMARD keine zufriedenstellenden Ergebnisse zeigt oder bei sehr aggressiver RA im Frühstadium. Bei einigen Präparaten stellen sich bereits nach zwei Wochen Behandlungseffekte ein. Es besteht die Gefahr von kurz- und langfristigen Nebenwirkungen. Die Behandlung von rheumatoider Arthritis mit Kombinationen von Biologicals und einer Basistherapie mit Antirheumatika, wie z.B. Methotrexat, kann mit einem im Vergleich zur alleinigen Basistherapie erhöhten Risiko von schwerwiegenden Infektionen wie z. B. Lungenentzündungen verbunden sein. Biologicals sind heute noch sehr teuer.                      

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie z. B. Naproxen und Ibuprofen haben nicht denselben positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf wie DMARD. Die Medikamente in dieser Gruppe bewirken eine Schmerzlinderung und verringern bis zu einem gewissen Grad die Entzündung. Ein Nachteil ist außerdem das Risiko von Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt, wie z. B. die Entwicklung von Magengeschwüren. Deshalb wird diese Therapie häufig mit säurehemmenden Mitteln kombiniert. Falls eine Therapie mit NSAR kontraindiziert ist, können teilweise zur Schmerzlinderung nach Absprache mit den Ärzten Schmerzmittel wie Paracetamol eingenommen werden.

Nicht-medikamentöse Behandlung

Regelmäßige Krankengymnastik, selbstständiges Training, Ergotherapie und rehabilitative Aktivitäten mit multidisziplinären Teams sind für den Patienten sehr wichtig. Sonne und Wärme bewirken häufig eine Schmerzlinderung und eine Verbesserung der Mobilität.

Für viele Betroffene ist auch eine Mitgliedschaft in einer Patientenorganisation sehr hilfreich.

Physiotherapie

Es ist wichtig, die Muskeln rund um die betroffenen Gelenke zu stärken und nach eventuellen Operationen die körperliche Kraft wieder aufzubauen. Krankengymnastik hilft auch zu verhindern, dass sich Gelenke in ungünstigen Positionen versteifen. Wassergymnastik wirkt schmerzlindernd und trägt zur Stärkung der Muskeln bei. 

Ergotherapie

Individuell angepasste Hilfsmittel, welche die direkte Belastung der betroffenen Gelenke reduzieren, können wichtig sein. Häufig ist eine Anpassung des Arbeitsplatzes notwendig, um das Arbeiten zu ermöglichen. Viele Patienten mit rheumatoider Arthritis benötigen technische Hilfsmittel am Arbeitsplatz und für zu Hause. In einigen Fällen kann auch eine berufliche Umschulung notwendig werden.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

Akupunktur und „Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation" (TENS), eine elektrische Stimulation über dem schmerzenden Bereich oder dem für dieses Gebiet zuständigen Nerven, können in manchen Fällen als schmerzlindernde Behandlung ausprobiert werden. Ihre Wirkung ist jedoch nicht eindeutig belegt.

Chirurgische Eingriffe

Bei vielen Patienten mit RA werden Gelenke so schwer geschädigt, dass eine chirurgische Behandlung erforderlich ist. Zerstörte Gelenke können durch Prothesen ersetzt werden und eine Entfernung der Gelenkschleimhaut (Synovialis), die die Innenseite des Gelenkes bedeckt, kann zu einer besseren Beweglichkeit führen. Eine Arthrodese (operative Gelenkversteifung) kann eine Schmerzlinderung bewirken und eine Arthrodese des Daumens kann beispielsweise auch zu einer Verbesserung der Handfunktion beitragen.

Prognose

Die rheumatoide Arthritis ist eine lebenslang andauernde Krankheit, die im Schweregrad stark variiert, von einer weniger schweren Erkrankung, mit der die Betroffenen beinahe ohne Einschränkungen im Vergleich zu früher leben können, bis hin zu einer schweren funktionellen Störung. Die Kombination von Methotrexat mit neuen biologischen Mitteln kann bei einem großen Teil der RA-Patienten zu einer Verbesserung der Beschwerden führen. Es ist wichtig für die Prognose, dass die frühesten Symptome der Erkrankung identifiziert werden und die Behandlung frühzeitig begonnen wird.

Die Sterblichkeit ist im Vergleich zum gesunden Teil der Bevölkerung erhöht. Es besteht ein erhöhtes Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Infektionen oder Nierenschäden als Komplikation bei einer lang andauernden Krankheit und Behandlung. Wenn in der Behandlung, insbesondere bei neu Erkrankten, eine frühzeitige Kontrolle der Grunderkrankung und Entwicklung von Komplikationen angestrebt wird und ein breiteres Spektrum an Behandlungsmethoden zum Einsatz kommt, lässt sich das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen reduzieren und die Lebenserwartung von RA-Patienten erhöhen.

In Perioden mit starken Krankheitsschüben kann ein Krankenhausaufenthalt notwendig werden, für die große Mehrheit der Betroffenen ist jedoch eine ambulante Behandlung in einer rheumatologischen Praxis ausreichend.

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