Art der Erkrankung, Beschwerden, Gesundheitsstörung, Behandlung, Untersuchung, Kur etc., Art der körperlichen, seelischen bzw. psychischen Störung, Arzneimitteleinnahme und Dosierung
Von wann
bis wann?
Operation?
Arbeitsunfähigkeitstage gesamt
Sind Sie behandlungs- und beschwerdefrei und liegt Ausheilung vor?
Seit
Name u. Anschrift des Behandlers, bzw. der Kranken-, Heil- oder sonstigen Anstalt
Art der Erkrankung, Beschwerden, Gesundheitsstörung, Behandlung, Untersuchung, Kur etc., Art der körperlichen, seelischen bzw. psychischen Störung, Arzneimitteleinnahme und Dosierung
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Name u. Anschrift des Behandlers, bzw. der Kranken-, Heil- oder sonstigen Anstalt