Krankenhauszusatzversicherung abschliessen

Art der Erkrankung, Beschwerden, Gesundheitsstörung, Behandlung, Untersuchung, Kur etc., Art der körperlichen, seelischen bzw. psychischen Störung, Arzneimitteleinnahme und Dosierung
Von wann
bis wann?
Operation?
Arbeitsunfähigkeitstage gesamt
Sind Sie behandlungs- und beschwerdefrei und liegt Ausheilung vor?
Seit
Name u. Anschrift des Behandlers, bzw. der Kranken-, Heil- oder sonstigen Anstalt
Art der Erkrankung, Beschwerden, Gesundheitsstörung, Behandlung, Untersuchung, Kur etc., Art der körperlichen, seelischen bzw. psychischen Störung, Arzneimitteleinnahme und Dosierung
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Arbeitsunfähigkeitstage gesamt
Sind Sie behandlungs- und beschwerdefrei und liegt Ausheilung vor?
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Name u. Anschrift des Behandlers, bzw. der Kranken-, Heil- oder sonstigen Anstalt